Мерцательная аритмия

                                                       автор статьи: Гуляева Наталья Викторовна, врач-кардиолог, кандидат медицинских наук

Мерцательная аритмия (МА)- «королева аритмий». Она встречается у людей любого пола, возраста, жителей разных стран и континентов. Частота ее развития неуклонно возрастает с каждым десятилетием жизни.

По меткому выражению профессора Архипова М.В., тот врач, который вылечит эту аритмию раз и навсегда, получит Нобелевскую премию. Пока этот приз остался не разыгранным.

Основной признак МА - абсолютная хаотичность сокращений сердца. Поэтому она известна как arrythmia assoluta («абсолютная аритмия») или delirium cordis («бред сердца»). Свое название «мерцательная» эта аритмия получила потому, что частые, хаотичные сокращения сердца напоминают огонек свечи, пламя которой колышется, мерцает.

Это аритмия, которая приходит, чтобы остаться. Сначала это нечастые и непродолжительные эпизоды (пароксизмы), которые затем учащаются, удлиняются. И, наконец, в определённый момент времени ритм уже не способен восстановиться даже при помощи лекарств и/или хирургических методов лечения. Тогда аритмия принимает характер постоянной.
Однако это не значит, что не нужно или бессмысленно лечиться. При мерцательной аритмии чем скорее пациент обратится за медицинской помощью, тем быстрее врач подберет эффективную схему лечения. При отсутствии лечения, при длительно существующих эпизодах аритмии сердце «привыкает» к ней и уже не может от нее избавиться.


Мерцательная аритмия включает фибрилляцию и трепетание предсердий. Для обеих форм нарушений ритма характерны неправильные, асинхронные сокращения сердца вследствие появления в нем аритмических очагов. Но при трепетании предсердий они несколько более крупные и иногда легче поддаются коррекции хирургическими методами, в отличие от фибрилляции предсердий. Принципы диагностики, лечения и профилактики этих форм заболевания едины.

Морфологически аритмогеннные очаги при МА представляют собой измененную ткань сердца. Это может быть исход воспаления, длительно существующей гипертонии, повреждения миокарда токсическим фактором (алкоголь). Развиваются структурные изменения миокарда (мышцы сердца), а затем меняется его электрическая активность. В дальнейшем, при воздействии повреждающего фактора, а затем и без него, «по инерции», такой патологический очаг в миокарде «заводит» аритмию. Поскольку таких очагов при МА в сердце много, то и справиться с этим процессом сложно.

Если эти аритмические очаги достаточно мелкие и множественные, то тогда эту форму МА называют фибрилляцией предсердий (от латинского fibrillatio-мелкие сокращения, дрожь). При более крупных и организованных очагах аритмии говорят о трепетании предсердий (напоминает трепетание крыла птицы или бабочки). Фибрилляция предсердий – это хаотичные и абсолютно аритмичные сокращения сердца. Трепетание же предсердий может быть как правильной, так и неправильной формы. В первом случае ритм правильный, а во втором –хаотичный как при фибрилляции предсердий. Различить эти формы МА можно по ЭКГ. Однако методы диагностики и лечения, а также профилактики этих форм заболевания едины. Хотя при трепетании предсердий отмечается больший эффект от хирургических методов лечения.

Как у любого заболевания, у МА свои особенности течения. Начинается она, как правило, с внезапно развившегося эпизода (пароксизма), который может завершиться так же внезапно, как и начался.

При этом восстановление нормального (синусового) ритма может происходить как спонтанно, самостоятельно, так и с помощью лекарств - антиаритмических средств.

Течение этого заболевания непредсказуемо. После первого пароксизма зачастую эта аритмия «затихает» на годы, а потом может появиться в самый неожиданный момент. Или напротив - после первого эпизода срывы ритма становятся все чаще. И, как правило, при учащении, удлинении пароксизмов МА она постепенно переходит в постоянную форму, то есть поселяется в сердце пациента уже навсегда. Когда пароксизмы повторяются достаточно часто и изнуряют больного, переход аритмии в постоянную форму зачастую приносит ему облегчение. Потому что каждый эпизод срыва и восстановления ритма сердца «раскачивает» его и приводит к осложнениям.

Жить с этой аритмией можно! Нужно лишь освоить основные принципы управления ею. Вылечить это заболевание раз и навсегда практически невозможно, как и многие другие болезни: бронхиальную астму, сахарный диабет, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца и т.д. Но можно сосуществовать с МА, контролировать ее симптомы и проводить профилактику развития осложнений.

Отдельную когорту составляют пациенты с частыми рецидивами МА. Причина может быть в неправильном лечении (пациент не принимает препараты, либо принимает их в недостаточной дозе, и проблема может быть решена с помощью врача – аритмолога). Однако, учащение пароксизмов ФП – это, как правило, естественное течение заболевания, свидетельствующее о том, что скоро пароксизмальная форма МА перейдет в постоянную. Этот процесс может быть прерван хирургическим методом лечения.

---

МА принято подразделять на следующие формы:

1.По механизмам развития;
A. фибриляция предсердий
Б. трепетание предсердий: 2.По частоте сердечных сокращений(ЧСС);
3.По периодичности появления аритмии;

Естественно, все эти формы сочетаются между собой. Например, в диагнозе может быть указана пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, учащение пароксизмов.

---

Основными причинами развития МА являются следующие:

1.заболевания сердечно-сосудистой системы:

2.заболевания бронхо-лёгочной системы:

3. заболевания желудочно-кишечного тракта:

4.эндокринные расстройства:

5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)

6.вредные привычки:

7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)

8.обострение любой сопутствующей патологии

9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии

10.сочетание факторов

---

МА может быть выявлена при регистрации электрокардиограммы, при измерении артериального давления (мигает значок «аритмия» на экране тонометра), либо сам пациент ощущает непривычное для него сердцебиение.

В случае обнаружения МА пациент должен немедленно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или госпитализация.

Оптимальный срок обращения за медицинской помощью - в течение 48 часов с момента развития МА, так как можно быстро и безопасно восстановить ритм. Дело в том, что в течение 2х суток с момента развития МА в сердце не успевают образоваться тромбы. И можно проводить кардиоверсию, то есть активное восстановление ритма. Если же пациент поступает спустя 48 часов с момента появления МА, то требуется длительная подготовка к активному восстановлению ритма.

При аритмии более года, под ее воздействием сердце меняется морфологически, «привыкает» к ней. В силу сформировавшихся изменений структуры и функции сердце уже не может вернуться «на круги своя». Восстановление ритма становится бессмысленным и даже опасным. Поэтому постоянная форма МА не подлежит активному восстановлению ритма, поскольку время и ресурсы для этого упущены.

Искусственное восстановление синусового ритма лекарствами – это медикаментозная кардиоверсия (КВ). В случае, когда ритм сердца восстанавливают электрическим током (дефибриллятором), говорят об электрической кардиоверсии. Оба способа используются как по неотложным показаниям, так и планово.

Медикаментозная кардиоверсия может проводиться как самим пациентом дома, так и в стационаре. Она не требует подготовки. Пациент знает дозы и способы приема антиаритмического препарата, назначенного врачом. Препараты для амбулаторной терапии принимаются в виде таблеток. Если медикаментозная КВ проходит в стационаре, препараты могут вводить внутривенно.

Электрическая кардиоверсия проводится только в стационаре. Перед ее реализацией пациент проходит углублённое обследование. Это ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, чреспищеводное УЗИ сердца (ЧПУЗИ), исследование уровня гормонов щитовидной железы, фиброгастроскопию (ФГС)и т.д.

При МА (особенно существующей более 2-х суток) в полостях сердца могут образовываться тромбы. В момент активного восстановления ритма эти тромбы могут переместиться в сосуды головного мозга и вызвать инсульт. Поэтому важно поведение ЧПУЗИ перед кардиоверсией для исключения тромбов в полостях сердца. Это исследование напоминает ФГС, когда датчик помещается в пищеводе и позволяет увидеть труднодоступные места в сердце, в которых могут «прятаться» тромбы.

Если при ЧПУЗИ тромбов в полостях сердца не находят, то можно проводить КВ. Если же будут обнаружены тромбы, то пациент проходит специальное лечение. Затем ЧПУЗИ повторяют и, если тромбы не визуализируются, проведение КВ возможно. Если же и после курса лечения тромбы в полостях сердца сохранятся, то вопрос с восстановлением ритма закрыт навсегда.

Электрическая кардиоверсия проводится следующим образом: пациента погружают в медикаментозный сон. Затем на грудную клетку накладываются электроды дефибриллятора и дается разряд тока. В случае успешной кардиоверсии восстанавливается нормальный (синусовый) ритм, который затем надо удерживать антиаритмическими препаратами. Однако, у ряда пациентов кардиоверсия может быть неуспешной и ритм остается неправильным. Тогда дальнейшие попытки по его восстановлению прекращают.

Зачем вообще восстанавливать синусовый ритм? Дело в том, что в норме в сердце человека есть один главный источник питания, подающий сигналы на миокард и заставляющий сокращаться все сердце. Это синусовый узел (СУ) и поэтому нормальный ритм сердца называют синусовым. При МА функцию СУ берут на себя аритмические очаги.

Но если при синусовом ритме сердце сокращается синхронно и правильно, как единый механизм, то при МА сердце работает хаотично и неполноценно. Это истощает, изнашивает его, приводит к необратимым изменениям, а со временем и к осложнениям –инсульту, сердечной недостаточности. Поэтому важно попытаться восстановить и удержать нормальный ритм сердца насколько это возможно. И только существование МА более года, когда аритмия становится постоянной, делает этот процесс бессмысленным.

---

Любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией:
1. Контроль ритма /контроль частоты пульса

Если же нарушение ритма беспокоит более чем один-два раза в год, необходим постоянный прием антиаритмичеких средств.

Тактика по активному восстановлению и удержанию нормального (синусового) ритма с помощью ААП называется тактикой контроля ритма. Она предпочтительна у тех пациентов с пароксизмальной, перманентной и персистирующей формами заболевания, кто ведет активный образ жизни и не имеет солидной сопутствующей патологии.
При достаточно частых, затяжных эпизодах МА постоянная плановая антиаритмическая терапия также обязательна. Нередко учащение пароксизмов – это естественное течение заболевания. Но в ряде случаев эта форма МА обусловлена неправильным лечением, когда пациент принимает лекарства в недостаточной дозе, либо не лечится вовсе.
Именно врач –аритмолог призван подобрать ту схему лечения, которая поможет пациенту справиться с болезнью. При ее неуспешности пациенту может быть рекомендована консультация кардиохирурга – аритмолога на предмет хирургического лечения МА.

В случае перехода этой аритмии в постоянную форму, активное восстановление ритма не показано в силу неэффективности. Под воздействием длительно существующей аритмии меняются структура и функция сердца и оно «привыкает» жить с аритмией. И «отучить» его от нее уже невозможно. У таких пациентов применяется тактика контроля пульса, то есть с помощью лекарственных средств достигается частота сердечных сокращений, комфортная для пациента. Но активных попыток восстановления ритма уже не делается.

В качестве антиаритмических средств на сегодняшний день используются:
2.Профилактика осложнений:

A. профилактика инсульта и тромбоэмболий

При МА нет единого, скоординированного выброса крови сердцем, часть крови застаивается в его камерах и в виде тромбов может поступать в сосуды. Чаще всего страдают сосуды головного мозга и развивается инсульт.

С целью его профилактики назначаются препараты, влияющие на свертывание крови -варфарин, ривароксабан, дабигатран, апиксабан, которые надежно (более чем на 90%) защищают от инсульта.

Во время приема этих препаратов пациент должен следить за наличием кровотечений и раз в квартал контролировать общий анализ крови и креатинин. (при приеме ривароксабана, дабигатрана и апиксабана)., либо не реже раза в месяц исследовать МНО (международное нормализованное отношение) при приеме варфарина. Это необходимо для того, чтобы правильно рассчитать дозу препарата и следить за его безопасностью.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, кардиомагнил, тромбоасс) для профилактики тромбоэмболий рутинно не используется, так как степень защиты от венозного тромбоза при ее применении составляет всего 25%.

Б. профилактика развития сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) – осложнение многих заболеваний сердца, в том числе и МА. Это состояние обусловлено отсутствием полноценной насосной функции сердца, вследствие чего жидкая часть крови застаивается в тканях и органах, что проявляется одышкой и отёками.

С целью профилактики и лечения СН применяются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл и др.), верошпирон(эплеренон), мочегонные (торасемид, фуросемид, гипотиазид).

3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках.

Виды хирургического лечения МА:

Хирургия аритмий вообще и МА в частности – это «последний патрон», применяемый при неуспешности медикаментозной терапии. Например, РЧА не дает 100%-ный результат в борьбе с аритмией и риск развития рецидива МА, либо другого нарушеняи ритма после аблации существует.
Имплантация ЭКС только страхует пациента от излишнего урежения ритма, но на МА ЭКС не воздействует. Поэтому и после хирургического лечения с целью профилактики рецидивов аритмии пациентам назначается плановая антиаритмическая терапия.

Если причина аритмии остается невыясненной, МА называют идиопатической.

В ряде случаев пациенту может быть рекомендована электрическая кардиоверсия, то есть восстановление ритма с помощью дефибриллятора. Эта процедура требует специальной подготовки и проводится только в условиях кардиологического стационара. После ее проведения также требуется регулярный прием антиаритмических препаратов.

Принципы диагностики, профилактики, лечения МА у пациентов пожилых и других возрастных групп ничем не отличаются. Однако следует помнить, что такие лекарства, как варфарин и новые оральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан), несущие в себе угрозу кровотечения, у лиц пожилого возраста должны применяться аккуратно, под строгим контролем.

---

Лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента и постоянный прием лекарств. И в этом ему помогает врач-аритмолог.

---

Пациенту с МА следует беречься простудных заболеваний, вести здоровый образ жизни, избавиться от вредных привычек, избегать факторов, приводящих к ее развитию. А также неукоснительно соблюдать рекомендации своего лечащего врача. Доктор подберет индивидуальную схему лечения, порекомендует, что делать при развитии рецидива аритмии, а также своевременно направит к кардиохирургу - аритмологу при наличии показаний.




Подбор антиаритмической терапии занимает время, требует повторных осмотров врача и ряда исследований в динамике. Это общеклинические анализы, исследованиеуровня гормонов щитовидной железы, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование ЭКГ, регистрация электрокардиограммы. Часто требуется замена одного лекарственного препарата на другой. К этому надо быть готовым.

Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой. Очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку, помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога, кардиохирурга в нашей клинике.

---

---

Стоимость услуг

Check-Up программы:

Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

---