Диагноз, обследование и план лечения кардиолога

Гуляева Наталья Викторовна, врач-кардиолог МО «Новая больница», кандидат медицинских наук





Доктор, уже по результатам того, что вы ему рассказали, что он у вас выспросил, посмотрел ваши документы, анализы, обследования, формулирует какой-то предварительный диагноз. Возможно, это будет пока рабочий диагноз, и порекомендует необходимое обследование, которое позволит уточнить диагноз и поможет доктору сориентироваться с тем, какая у вас проблема и как вам с ней справиться.

И обязательно порекомендует лечение.

В большинстве случаев кардиологические препараты назначаются на постоянный прием. Если курсовой прием каких-то препаратов - доктор это оговаривает. Но в основном кардио-пациенты лечатся постоянно.

Почему? Потому что кардиологические болезни — это не грипп, это не простуда, они не проходит на день и не уходят, они могут повторяться.

Это касается и подъемов давления, и срывов ритма и болей в груди.

Поэтому просьба внимательно выслушать то, что скажет доктор и настроить себя сразу, что если доктор так рекомендует, то препараты придется принимать постоянно.

Возможно, понадобится смена препаратов, корректировка дозировок — это уже второй вопрос, но в общем-то понимание со стороны пациента должно быть. Мы сразу честно говорим о том, что препараты принимаются по жизни. Боятся этого не надо, доктор для этого и работает, чтобы подобрать вам необходимое лекарство в безопасной для вас дозе. Для этого нужно совместная работа и доктора, и пациента.

Что касается обследований. Старайтесь проходить их на достойной базе лабораторно - инструментальной, чтобы результаты обследования не надо было интерпретировать по-разному. Потому что я не зря говорю об уровне той клиники, куда вы приходите.

Я говорю о своей больнице, “Новой больнице”. Когда ты сидишь на приеме, тебя научили, ты все знаешь, замечательные коллеги высокого уровня. Специалисты, которые готовы тебе помочь. Тебе приносят УЗИ сердца, сделанные где-то, где не описана половина параметров, которые тебе нужны объективно для работы с пациентом, когда тебе приносят общий анализ крови или биохимический анализ, где что-то не сделано, потому что нет реактивов — это очень расстраивает. Пациент теряет время. Потому что, если все сделано сразу и правильно, то количество визитов пациента можно свести к минимуму, помочь за одну - две консультации, не за десять.

Поэтому старайтесь обследование проходить в клинике, где все это делается на высоком уровне, чтобы доктор мог однозначно сделать заключение, правильно и сразу. Это очень важно. Прежде всего для вас, для доктора, потому что доктор хочет работать с хорошим материалом, с качественными анализами, с качественными заключениями.





Показания к консультации

Кому нужно хотя бы раз в жизни показаться на приём кардиологу? Прежде всего это когорта пациентов, болеющих сердечно-сосудистыми болезнями. Как правило, такие пациенты все-таки приходят не раз, а показываются с той или иной периодичностью. Частоту встреч на консультациях оговаривает ваш доктор. Если проблем больших нет, то мы честно говорим, что показывается часто не надо, подойдите, допустим, через полгода с такими-то анализами.

Если ты вначале пути вместе с пациентом, выбираешь ему терапию, то иногда встреч понадобится несколько.

Как правило, это пациенты с гипертонической болезнью, то есть с болезнью, характеризующейся повышенным давлением. Конечно, пациенты с ишемической болезнью сердца. Сюда относятся те, у кого есть стенокардия, кто перенес инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, стентирование коронарных артерий.

Обязательно пациенты с сердечной недостаточностью - сейчас их очень много, пациенты очень тяжелые приходят на прием. Очень часто прием не начавшись заканчивается тем, что ты вызываешь ему Скорую помощь, отправляешь в стационар. Это работа прежде всего самого пациента - не довести себя до такого состояния и внимательно выполнять рекомендации доктора.

Пациенты с аритмиями. Если проанализировать амбулаторный прием, то большинство проблем с ритмом - это неправильное выполнение рекомендаций доктора, неправильные дозировки.

Пациенты с пороками сердца. К счастью, сейчас их не так много, но тем не менее они встречаются.

Пациенты с имплантированным стимулятором. Да, их должны наблюдать два врача. Доктор, который провел имплантацию кардиостимулятора - кардиохирург, который отвечает за техническую часть: по тому, как работает батарея стимулятора, по анализу его работы в течение какого-то времени.

А вот что касается коррекции лекарств, образа жизни, каким-то рекомендациям - это больше работа кардиолога. Поэтому такие пациенты на приеме обычного кардиолога тоже должны появляться.





Вторая группа пациентов, кто хотя бы раз должен показаться кардиологу — это те, у кого подозреваются сердечно-сосудистые болезни.

Понятно, что диагноз сердечно-сосудистого заболевания ставит врач, а не пациент. Но какие-то подозрения предварительные могут возникнуть у самого пациента, либо у его родственников.

Кто должен обязательно обратиться к кардиологу?

Конечно те, кто испытывает боль в грудной клетке. Бывает так, что пациент описывает боль не типично, не похоже на стенокардию, не имеет как будто бы факторов риска, тем не менее все заканчивается коронарографией, иногда стентированием коронарных артерий.

Поэтому, если боль в груди - пожалуйста, не затягивайте, приходите, будем разбираться вместе. Это очень серьезно. Потому что при боли, связанной с поражением коронарных артерий, то, что приводит к инфаркту, счет идет на минуты. И позднее обращение приводит к тому, что сердце страдает очень серьезно.

Одышка. Одышка бывает при массе патологий. Это очень серьезный симптом. Особенно часто одышка у пожилых маскирует за собой очень серьезные патологии. Поэтому, пожалуйста, не откладывайте в долгий ящику если у вас или у ваших близких, особенно пожилого возраста, возникло ощущение нехватки воздуха, вызываемые одышкой.

Это серьезный симптом. За ним может скрываться и боль в груди, и срыв ритма, и сердечный приступ, и декомпенсация порока сердца, и редкий пульс, и масса-масса других патологий.

Отеки. Отеки, конечно, тоже не только кардиологические симптом, но тем не менее, чаще всего это наша кардиологическая проблема, поэтому появление отеков, особенно на ногах, на животе. Это первый звоночек, что надо показаться доктору-кардиологу.

Обмороки. Такие состояния, как обмороки или потери сознания, это тоже часто кардиологический симптом. Мы таких пациентов обследуем вместе с неврологами, но кардиологу пациент должен показаться обязательно. Почему? Потому что потери сознания могут быть на фоне жизнеугрожающих аритмий, на фоне пороков сердца, на фоне урежения пульса, либо его учащения, на фоне болевого приступа в груди, особенно пожилых. И, конечно, какие-то отклонения пульса. Вот буквально сегодня у меня был на приеме пациент 60-ти с небольшим лет, который с декабря месяца ощущает сердцебиение 150 в минуту. Но пришел только сейчас. И на кардиограмме трепетание предсердий. Ему нужен комплекс обследования, решение восстановления ритма. Если бы он пришел в декабре, может быть, все так бы не закончилось. Поэтому это серьезная вещь. Пожалуйста, обращайте на это внимание.





Третья группа пациентов, кому нужно обязательно показаться кардиологу хотя бы единожды, чтобы понять, насколько надо дальше общаться с этим доктором — это пациенты, которые имеют отягощенную сердечную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Очень важно, чтобы пациент знал свое генеалогическое древо в этом ключе. Когда бабушки, мамы, дедушки, папа, что-то рассказывает - прислушайтесь, а может быть спросите сами. Это особенно к молодым пациентам относятся 30- 40- 45 лет. На что обратить внимание: болели ли родители пациента до 60-65 лет инфарктами инсультами. Если это было, то скорее всего есть какой-то фактор генетический, и шанс на то, что эти болезни разовьются у пациента очень высок. Поэтому к кардиологам надо показаться.

Второй момент. Это указание на тромбы, тромбозы, случаи внезапной смерти в молодом возрасте родственников пациента. Это тоже звоночек, что у самого пациента эти проблемы могут случиться. Обязательно обратитесь на прием к кардиологу, если вы знаете об этих случаях в вашей семье.

Следующая группа пациентов — это пациенты- курильщики. Причем курильщики с очень большим стажем. Я не устану повторять на своем приеме, и хочу сказать здесь, что курение убивает человека двумя путями. Первое - через сосуды. Почему? Каждая сигаретная затяжка, никотин, вызывает спазм сосуда. Если сосуд постоянно сжимается- разжимается - он травмируется.

Вспомните: старый жгут в советских поликлиниках, жгут, который постоянно накладывали на руку, когда брали анализы крови. От частого использования жгут трескался. Вот сосуды становятся такими же. Естественно, туда очень легко проникает пресловутый холестерин, и формируются бляшки. Они могут быть как в сосудах мозга (это будет приводить к инсульту), так и сосудах сердца (это уже дорога к инфаркту). И, наконец, в сосудах ног (приводит перемежающейся хромоте, боли в ногах при ходьбе).

Поэтому у курильщиков мы стараемся обследовать основные сосудистые бассейны: сосуды мозга, сосуды сердца, сосуды ног.

Курильщики вздыхают: зачем вы все это назначили? А я говорю: а зачем вы курите?

И второй момент, очень неприятный, это онкология.

Курящие мужчины — это группа риска рака легких, рака простаты, мочевого пузыря. Не говоря о других локализациях, это просто наиболее частые.

И курящие женщины. Они приравнивают себя по риску развития инфаркта к мужчинам, и часто болеют раком молочных желез, гинекологических и других локализаций.

Поэтому вот эти два момента табак курильщиков должны уже отвратить от курения.

Просто на приеме не всегда хватает времени об этом подробно рассказать, сейчас у меня есть возможность, и я об этом говорю более подробно.

Казалось бы, причем тут легкие и желудочно-кишечный тракт и кардиология? Это все связано.

Дело в том, что у меня сейчас на приеме часто бывают пациенты из пульмонологического отделения. Коллеги - пульмонологи отправляют на консультации. В общем-то не зря, потому что эти пациенты приходят с очень тяжелой легочной гипертензией, синдромом одышки, сердечной недостаточностью. Помочь им очень сложно, потому что болеют легкие. Сердцу тяжело - легким тяжело. Это два очень связанных органа.

И вторая большая проблема у пациентов с бронхолегочной патологией — это астма, это ХОБЛ, это интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ), это аритмии. Потому что вовлекаются предсердия, они страдают, они ремоделируются. У таких пациентов развиваются аритмии, чаще всего, мерцательная аритмия. Мы об этом тоже очень подробно будем говорить. Я даже думаю, что не в одном занятии, потому что тема очень серьезная. Очень много вопросов у пациентов. Мы несколько занятий этому посвятим.

Что касается желудочно-кишечного тракта.

Здесь очень связано. Очень часто приходит пожилые люди на прием с одышкой, а оказывается, что рак кишечника или низкий гемоглобин - 70. Это то, чем занимаются гастроэнтерологи, казалось бы.

Второй момент. Очень часто пациенты с гастроэнтерологической патологией, особенно молодые, имея хеликобактеры гастрит, эрозивный гастрит, язву желудка, панкреатит, приходят с аритмией. Очень сложно им объяснить на приеме: “Зачем мне к гастроэнтерологу? Я пришел к вам с сердцем”. Стараешься объяснить, что пока не вылечат живот - сердце тоже в норму не придёт. И об этом мы тоже будем разговаривать.

Поэтому пациенты с какими-то хроническими, тяжело текущими гастро- заболеваниями (язвенная болезнь, эрозивный гастрит, болезнь Крона) тоже должны контактировать с кардиологом. Хотя бы единожды, чтобы понять: нет ли каких-то кардио проблем. Чаще всего это аритмии, конечно.





Очень большая группа пациентов неврологических, которым безусловно надо быть на приеме у кардиолога. Может быть не один раз. Прежде всего тем, кто перенес инсульт. Дело в том, что сердце и головной мозг работают в одной связке, и когда сокращается сердце - основной удар крови, ударная волна приходится в сосуды мозга, головной мозг. Но если это сердце больное, если это сердце с аритмией, то те тромбы, которые зарождаются в глубинах сердца у таких пациентов, улетают в головной мозг. И пациенты получают инсульт. Потому что больше половины инсультов — это крови, ударная инсульты, связанные с тромбообразованием.

Какая-то часть инсультов связана с атеросклерозом. А это общая для нас неврологами тема, поэтому пациент перенесший инсульт, даже если он начал свой контакт с неврологов, должен показаться кардиологу. Потому что возможно нужно углубленное обследование в плане аритмии, атеросклероза. Это отдельная тема, особенно инсульты у молодых пациентов. Очень часто мы находим овальное окно, например. Кто, кроме кардиолога, скажет об этом пациенту?

Пациенты очень часто недооценивают транзиторные ишемические атаки. Они считают, что это не инсульт. Это неправда. Инсульт — это состояние, когда в силу спазма сосудов, наличие там тромба или бляшки, нарушается кровоснабжение мозга и погибает кусочек мозга. Если это так, то мы видим это на компьютерной томографии - очажок повреждения мозга, и мы видим клинику - повисли конечности, человек потерял речь.

Хорошо, если он восстановится, кто-то остается с таким эффектом навсегда. Но это крайний вариант развития событий. А у ряда пациентов развивается так называемая транзиторная ишемическая атака. Она, наверное, эквивалентна приступу стенокардии. Потому что развивается некий спазм сосудов мозга, кровоток головного мозга нарушается, пациент испытывает затрудненность речи, слабость в руке, слабость в ноге. Потом это проходит, но ведь это же может повториться! И здесь нужно углубленное обследование сердца - почему это произошло. Поэтому такие пациенты не должны себя недооценивать, должны показаться кардиологу обязательно.

И, как ни странно, пациенты с заболеваниями органов зрения. Скажете: “Причем тут сердце и глаза?”. Это связка очень прямая.

Буквально несколько дней назад у меня был на приеме пациент 65 лет у которого контакт с врачами начался с потери зрения. У него развился гемофтальм - кровоизлияние в глаз, повреждение сосудов сетчатки. И очень умный и грамотный офтальмолог направил его к кардиологу. Оказалась не зря. Когда мы с пациентом провели обследование, мы выяснили, что у него есть артериальная гипертензия, о которой он не знал, к сожалению.

Вот, к сожалению, контакт с медициной у человека начался с потери зрения. Если бы он задумался об этом раньше или хотя бы случайно измерял давление, то возможно этой проблемы не случилось.

Поэтому те пациенты, которые имеют заболевания сетчатки глаза, ретинопатии, заболевания периферические других сосудистых бассейнов, артерий ног, аорты, безусловно должны показаться кардиологу. Чтобы разобраться вместе с ним - нет ли каких-то причин кардиологических для этих заболеваний.

Еще одна очень большая группа пациентов, которые обязательно должны показываться кардиологу, это пациенты с эндокринными заболеваниями. Я имею в виду прежде всего сахарный диабет. По двум причинам. Во-первых, пациенты, имея отклонения в уровне сахара крови (повышение сахара в крови) ежедневно подвергают себя риску, риску развития сердечно-сосудистых болезней. Почему? При сахарном диабете вот это вязкая “сладкая” кровь ежедневно омывает сосудистую стенку. Сосуд начинает воспаляться, раздражаться. В отличие от курильщиков, где происходит спазм сжатие- разжатие, трескается сосудистая стенка, здесь вот эта “сладкая” кровь каждый день повреждая сосудистую стенку, делает ее очень чувствительной. У таких пациентов холестерин тоже легко проникает в сосудистую стенку. И пациенты с сахарным диабетом, очень часто не замечая этого, приобретают с течением диабета атеросклероз. Болезнь, при которой откладывается холестерин в сосудистой стенке. Сосуды могут быть любые: сосуды мозга, сосуды сердца, сосуды ног. Поэтому такие пациенты обязательно при комплексном обследовании должны показаться кардиологу, чтобы мы вместе определили какая тактика, обследования должны быть. И тогда такого пациента можно уберечь потери зрения, от инсульта, от инфаркта, от ампутации конечностей. Потому что бывает и гангрена конечностей у таких пациентов.

Вот те группы патологий, которые хотелось бы видеть на своем приеме в плановом порядке, до того, как у наших уважаемых пациентов разовьются серьезные проблемы.

Вы понимаете, что предупредить болезнь гораздо приятнее и удобнее, и доктору, и пациенту, чем лечить последствия.

Вот, собственно, та вводная часть, о которой мне хотелось вам сказать.

В следующей части: Очная консультация. ТМК. Чекапы. Годовые программы. Стационар.