Бланк заказа на вакцинацию против клещевого энцефалита

 

Бланк заказа

на вакцинацию против клещевого энцефалита

в центре иммунопрофилактики

МО «Новая больница»

г. Екатеринбург, ул. Заводская 29, т/ф. 246-35-18(19)

м.т. 8-922-203-17-47, e-mail: privivki@newhospital.ru,

сайт: www.newhospital.ru

Название вакцин

  1. «Энцепур» (Германия)

  1. «ФСМЕ-Иммун» (Австрия)

  1. «ВПКЭ» (Москва, Россия)

Количество человек

(не менее 10 чел., иное -согласовывается дополнительно)

1________________

2________________

3________________

Согласованная стоимость

(за вакцинацию 1 человека)

1 __________

2____________

3____________

Название Вашей организации:

Телефон:

Факс:

Контактное лицо:

Адрес:

Банковские реквизиты:

(при безналичной форме расчёта)

ИНН_________________________________

КПП_________________________________

Р/С__________________________________

К/С__________________________________

БИК_________________________________

ОКОНХ______________________________

ОКПО________________________________

Форма оказания услуги:

(нужное обвести)

Выезд в организацию

(транспорт предоставляется Заказчиком, если иное – согласовывается дополнительно)

В центре иммунопрофилактики

(просьба предоставить списки)

Условия оказания услуги:

  • Время выезда бригады из Центра иммунопрофилактики (врач-иммунолог и медсестра) согласовывается заранее по телефону ЦИП 246-35-18(19),

м.т. 8-922-203-17-47

  • Просьба заранее сообщить номер машины вашей организации для проезда по территории больницы за бригадой.

  • Для проведения вакцинации необходимо предоставить: чистое, хорошо проветренное помещение, стол и стулья.