Задать вопрос

 +7 (343) 355-56-57 

Запись на прием

Анкета программ комплексного обследования детей
Для более точного назначения обследований Вашему ребенку, пожалуйста, заполните эту анкету


Представьтесь пожалуйста *
Ваш телефон: *
Ваша электронная почта (e-mail):
Отмечали ли Вы у ребенка в течение последнего года: *




Какие заболевания ребенок перенес в последние 3 месяца? *
Что беспокоит Вас в развитии и состоянии здоровья Вашего ребенка? *




Отмечаются ли периодически у ребенка следующие нарушения здоровья: *







Беспокоят ли ребенка постоянное затруднение носового дыхания (одной половины, дышит ртом): *


Замечаете ли Вы снижение слуха у ребенка? *

Беспокоят ли Вашего ребенка головные боли (чаще 1 раза в неделю), в т.ч. *






Замечали ли Вы у ребенка нарушения сна, в т.ч.: *



Беспокоят ли Вашего ребенка: *





Беспокоят ли Вашего ребенка боли в животе 1 раз в неделю или чаще, в т.ч.: *




Испытывает ли Ваш ребенок тошноту 1 раз в неделю или чаще *

Беспокоит ли Вашего ребенка отрыжка 1 раз в неделю или чаще *

Бывают ли у Вашего ребенка нарушения стула: *


Бывают ли у ребенка боли в глазах, в т.ч. *





Отмечаете ли Вы снижение зрения у ребенка (вдали, вблизи) *

Беспокоят ли Вашего ребенка боли в конечностях? *


Были ли Вашего ребенка какие-либо травмы? *

Перенес ли Ваш ребенок какие-либо операции? *

Отмечались ли когда-нибудь у ребенка аллергические реакции на введение лекарственных препаратов, на прививки? *

Ваши пожелания (консультации, обследования, анализы и т.д.):


* - обязательные поля


© 1993-2018 ООО МО «Новая больница»
* Цены, указанные на сайте, носят исключительно информативный характер и могут быть в любое время изменены.
Окончательную информация необходимо уточнять у администратора в регистратуре или по телефону:
+7 (343) 355-56-57.